Выбор хирургической тактики и роль лимфодиссекции при колоректальном раке

Колоректальные хирурги исторически расширяли объемы лимфодиссекции. Однако до сих пор остаются спорные вопросы: что именно считать расширенной лимфодиссекцией? в каких случаях ее проводить? и т. д. Более того, прогностическая ценность расширенных лимфодиссекций показана в работах с невысоким уровнем доказательности и в разных странах и регионах имеет разную степень рекомендательности. Доля пораженных апикальных лимфатических узлов (ЛУ) при раке ободочной кишки достигает 17 % и риск увеличивается по мере прорастания опухоли в кишечную стенку, являясь независимым негативным прогностическим признаком с показателями 5-летней выживаемости не более 45 %. Косвенные данные (увеличение количества удаленных ЛУ, объем удаленного мезоколон, длина лимфоваскулярного пучка и т. д.) свидетельствуют об улучшении прогноза при выполнении расширенной лимфодиссекции. Большое число споров ведется вокруг расширенной лимфодиссекции при раке прямой кишки, современным стандартом лечения которого является химиолучевая терапия при T3–4N0–2 и/или тотальная мезоректумэктомия, так как нет доказательств того, что при данной патологии расширение объемов лимфодиссекции в латеральном направлении также, как высокая перевязка нижней брыжеечный артерии, влечет за собой улучшение общей и безрецидивной выживаемости. Наличие пораженных тазовых и нижнебрыжеечных ЛУ, выявляемое в среднем в 7 %, ассоциируется с высокой частотой развития рецидивов (до 44 % наблюдений) и низкой отдаленной выживаемостью (не выше 42 %). Разобраться в сложившейся ситуации может помочь проведение мультицентровых рандомизированных исследований. 

1. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Каннер Д.Ю. Эволюция подходов к лечению рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Хирург 2012;3:54–62. [Achkasov E.E., Melnikov P.V., Alekperov S.F., Kanner D.Yu. Evolution of approaches to the management of colon cancer complicated by colonic obstruction. Khirurg = Surgeon 2012;3:54–62. (In Russ.)].

2. Corman M. Colon and rectal surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2005. P. 1141.

3. Baxter N.N., Virnig D.J., Rothenberger D.A. et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2005;97(3):219–25.

4. Sauer I., Bacon H.E. Influence of lateral spread of cancer of the rectum on radicability of operation and prognosis. Am J Surg 1951;81:111–20.

5. Bacon H.E., Dirbas F., Myers T.B., Ponce de Leon F. Extensive lymphadenectomy and high ligation of the inferior mesenteric artery for carcinoma of the left colon and rectum. Dis Colon Rectum 958;1(6): 457–64.

6. Turnbull R.B., Kyle K., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the notouch technik on the survival rate. Ann Surg 1967;166(3):420–7.

7. Wiggers T., Jeekel J., Arends J.W. et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br J Surg 1988;75(5):409–15.

8. Toyota S., Ohta H., Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum 1995;38(7):705–11.

9. Alici A., Kement M., Gezen C. et al. Apical lymph nodes at the root of the inferior mesenteric artery in distal colorectal cancer: an analysis of the risk of tumor involvement and the impact of high ligation on anastomotic integrity. Tech Coloproctol 2010;14(1):1–8.

10. Chin C.C., Yeh C.Y., Tang R. et al. The oncologic benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal or sigmoid colon cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23(8):783–8.

11. Kang J., Hur H., Min B.S. et al. Prognostic impact of inferior mesenteric artery lymph node metastasis in colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2011;18(3):704–10.

12. Yi J.W., Lee T.G., Lee H.S. Apical-node metastasis in sigmoid colon or rectal cancer: is it a factor that indicates a poor prognosis after high ligation? Int J Colorectal Dis 2012;27(1):81–7.

13. Storli K.E., Søndenaa K., Furnes B. et al. Short term results of complete (D3) vs. standard (D2) mesenteric excision in colon cancer shows improved outcome of complete mesenteric excision in patients with TNM stages I–II. Tech Coloproctol 2014;18(6):557–64.

14. Malassagne B., Valleur P., Serra J. Relationship of apical lymph node involvement to survival in resected colon carcinoma. Dis Colon Rectum 1993;36(7):645–53.

15. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. General Rules for Clinical and Pathological Studies on Cancer of the Colon, Rectum and Anus. 7th ed. Tokyo: Kanehara & Co. Ltd, 2006.

16. Wang J.P. Chinese standard for the diagnosis and treatment of colorectal cancer (2010). Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2011;14(1):1–4.

17. Hohenberger W., Weber K., Matzel K. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11(4):354–65.

18. West N.P., Hohenberger W., Weber K. et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010;28(2):272–8.

19. West N.P., Kobayashi H., Takahashi K. et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol 2012;30(15):1763–9.

20. Killeen S., Mannion M., Devaney A., Winter D.C. Complete mesocolic resection and extended lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review. Colorectal Dis 2014;16(8):577–94.

21. Fujita S., Yamamoto S., Akasu T., Moriya Y. Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer. Br J Surg 2003;90(12):1580–5.

22. Sugihara K., Moriya Y., Akasu T., Fujita S. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma: oncologic and functional outcome. Cancer 996;78: 1871–80.

23. Takahashi T., Ueno M., Azekura K., Ohta H. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2000;43(10 Suppl):S59–68.

24. Ueno H., Mochizuki H., Hashiguchi Y. et al. Potential prognostic benefit of lateral pelvic node dissection for rectal cancer located below the peritoneal reflection. Ann Surg 2007;245(1):80–7.

25. Kim T.H., Jeong S.Y., Choi D.H. et al. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection. Ann Surg Oncol 2008;15(3):729–37.

26. Kobayashi H., Mochizuki H., Kato T. et al. Outcomes of surgery alone for lower rectal cancer with and without pelvic sidewall dissection. Dis Colon Rectum 2009;52(4):567–76.

27. Fujita S., Akasu T., Mizusawa J. et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2012;13(6):616–21.

28. van Gijn W., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol 2011;12(6):575–82.

29. Kim J.C., Takahashi K., Yu C.S. et al. Comparative outcome between chemoradiotherapy and lateral pelvic lymph node dissection following total mesorectal excision in rectal cancer. Ann Surg 2007;246(5):754–62.

30. Huh J.W., Kim Y.J., Kim H.R. Distribution of lymph node metastases is an independent predictor of survival for sigmoid colon and rectal cancer. Ann Surg 2012;255(1):70–8.

31. Kanemitsu Y., Hirai T., Komori K., Kato T. Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery. Br J Surg 2006;93(5):609–15.

32. Uehara K., Yamamoto S., Fujita S. et al. Impact of upward lymph node dissection on survival rates in advanced lower rectal carcinoma. Dig Surg 2007;24(5):375–81.

33. Chang Y.J., Chang Y.J., Chen L.J. et al. Evaluation of lymph nodes in patients with colon cancer undergoing colon resection: a population-based study. World J Surg 2012;36(8):1906–14.

34. Ефетов С.К., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. и др. Отдаленные результаты лечения рака правой половины ободочной кишки с применением мезоколонэктомии и D3-лимфодиссекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2014;24(1):62–70. [Efetov S.K., Tulina I.A., Kravchenko A.Yu. et al. Long-term results of cancer management in the right colon with administration of mesocolonectomy and D3-lymph node dissection. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology 2014;24(1):62–70. (In Russ.)].