Варианты резекции и реконструкции воротной и верхней брыжеечной вен при хирургическом лечении рака головки поджелудочной железы с инвазией магистральных вен

Цель исследования – показать возможность, варианты и относительную безопасность резекции и реконструкции воротной и / или верхней брыжеечной вен, инвазированных опухолью, во время хирургического лечения рака головки поджелудочной железы.
Материалы и методы. В исследование включены больные раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и / или верхней брыжеечной вен, которым в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Б лохина в 2001–2023 гг. провели комплексное обследование и хирургическое лечение. Объем операции зависел от распространенности инвазии опухоли и включал стандартную или расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию (ГПДР), пилоросохранную панкреатодуоденальную резекцию (ППДР) или панкреатэктомию. Все хирургические вмешательства включали резекцию и реконструкцию воротной и / или верхней брыжеечной вен, варианты которых зависели от распространенности инвазии опухоли. Осложнения оперативного лечения оценивали по шкале Clavien–Dindo.
Результаты. Среди 192 больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и / или верхней брыжеечной вен, включенных в исследование, было 111 (57,8 %) женщин и 81 (42,2 %) мужчина. Возраст пациентов варьировал от 31 до 77 лет (медиана возраста 62 года, межквартильный размах 55–66 лет). Стандартную ГПДР провели 158 (82,3 %) больным, расширенную ГПДР, включавшую аортокавальную лимфодиссекцию, – 6 (3,1 %), ППДР – 6 (3,1 %) и панкреатэктомию – 22 (11,5 %). Во время хирургического лечения всем пациентам выполнили резекцию магистральных вен: только воротной в 16 (8,3 %) случаях (группа воротной вены), только верхней брыжеечной – в 83 (43,2 %) (группа верхней брыжеечной вены), обеих магистральных вен – в 93 (48,5 %) (группа воротной и верхней брыжеечной вен). У 48 (25 %) больных во время операции провели пристеночную резекцию магистральных вен протяженностью от 0,5 до 3,5 см, для пластики использовали пристеночный шов, у остальных 144 (75 %) выполнили циркулярную резекцию вен протяженностью от 0,5 до 10,0 см. В группе воротной и верхней брыжеечной вен циркулярную резекцию проводили статистически значимо чаще (89,3 %), чем в группах воротной (62,5 %; р = 0,013) и верхней брыжеечной (61,5 %; р = 0,00001) вен. У 97 (50,5 %) больных с протяженностью циркулярной резекции, не превышающей 4 см, сформировали анастомоз «конец-в‑конец», у 6 (3,1 %) выполнили пластику с помощью аутовены и у 41 (21,4 %) – с помощью синтетического протеза Gore-Tex. Протез достоверно чаще применяли в группе воротной и верхней брыжеечной вен (27,9 %) по сравнению с группой верхней брыжеечной вены (14,5 %; р = 0,023). Трем из 41 больного провели протезирование воротной и / или верхней брыжеечной вены синтетическим протезом с имплантацией селезеночной вены. Осложнения хирургического лечения возникли у 111 (57,8 %) больных, наиболее частые из них – панкреатические свищ (18,8 %) и гастростаз (17,7 %), кровотечение из острой язвы желудочно-кишечного тракта (17,7 %) и несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (15,1 %). У 74 (38,5 %) пациентов тяжесть осложнений соответствовала III классу и выше по шкале Clavien–Dindo. Кровотечения из остро возникшей язвы желудочно-кишечного тракта возникли у 34 больных. Частота развития кровотечений в группе воротной и верхней брыжеечной вен составила 23,7 % и достоверно (р = 0,035) превысила показатель группы воротной вены (12,5 %). После пристеночных резекций частота кровотечений составила 18,8 %, после циркулярных резекций – 17,4 %. Наиболее высокая частота кровотечений (27,5 %) наблюдалась в группе воротной и верхней брыжеечной вен у больных, перенесших циркулярную резекцию с перевязкой селезеночной вены, показатель достоверно выше, чем у пациентов после резекции только одной из магистральных вен (4,9 %). Вторая по частоте развития кровотечений – группа больных, перенесших пристеночную резекцию вен (18,8 %), показатель достоверно выше, чем у перенесших циркулярную резекцию одной из магистральных вен. Тромбоз воротной или верхней брыжеечной вен возник у 11 (5,7 %) больных, тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 7 (3,7 %).
Выводы. Хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и / или верхней брыжеечной вен относительно безопасно и может включать различные варианты резекции и реконструкции этих вен. В зависимости от показаний можно провести пристеночную резекцию с пластикой пристеночным швом или выполнить циркулярную резекцию с реконструкцией посредством анастомоза «конец-в‑конец» либо с помощью синтетического протеза, в который можно имплантировать не пораженную опухолью селезеночную вену для профилактики кровотечений из желудочно-кишечного тракта у больных с портальной гипертензией, либо с помощью сегмента собственной селезеночной вены больного. Это дает возможность провести пластику магистральных вен без синтетического протеза.

1. Moore G.E., Sako Y., Thomas L.B. Radical pancreatoduodenectomy with resection and reanastomosis of the superior mesenteric vein. Surgery 1951;30(3):550–3. PMID: 14866700

2. Sillesen M., Hansen C.P., Dencker E.E. et al. Long-term outcomes of venous resections in pancreatic ductal adenocarcinoma patients. Ann Surg Open 2022;3(4):e219. DOI: 10.1097/AS9.0000000000000219

3. Zhou Y., Zhang Z., Liu Y. et al. Pancreatectomy combined with superior mesenteric vein/portal vein resection for pancreatic cancer: a meta-analysis. World J Surg 2012;36(4):884–91. DOI: 10.1007/s00268-012-1461-z

4. Yoshitomi H., Kato A., Shimizu H. et al. Tips and tricks of surgical technique for pancreatic cancer: portal vein resection and reconstruction (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014;21(9):E69–74. DOI: 10.1002/JHBP.128

5. Bockhorn M., Uzunoglu F.G., Adham M. et al. International study group of pancreatic surgery. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014;155(6):977–88. DOI: 10.1016/j.surg.2014.02.001

6. Han S., Choi D.W., Choi S.H. et al. Long-term outcomes following en-bloc resection for pancreatic ductal adenocarcinoma of the head with portomesenteric venous invasion. Asian J Surg 2021;44(1):313–20. DOI: 10.1016/j.asjsur.2020.07.021

7. Tomas M., Dubovan P., Pavlendova J. et al. Long-term patency rates of portal vein/superior mesenteric vein reconstruction after pancreatic resection for pancreatic tumors: single-center experience. Life (Basel) 2024;14(9):1175. DOI: 10.3390/life14091175

8. Launois B., Stasik C., Bardaxoglou E. et al. Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer? World J Surg 1999;23(9):926–9. DOI: 10.1007/s002689900601

9. Bellotti R., Aroori S., Cardini B. et al. Venous resection during pancreatoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma – a multicentre propensity score matching analysis of the recurrence after Whipple’s (RAW) Study. Cancers (Basel) 2025;17(7):1223. DOI: 10.3390/cancers17071223