Хирургическая тактика в лечении больных рецидивными опухолями органов малого таза

Введение. Несмотря на широкое внедрение принципов тотальной мезоректумэктомии, а также эффективных схем неоадъювантной химиолучевой терапии, развитие местных рецидивов опухолей прямой кишки и женской репродуктивной системы остается сложной и нерешенной хирургической задачей. Отсутствие единой классификации и алгоритмов выбора оптимального объема операции является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения данной группы заболеваний.

Цель исследования – стандартизация выбора объема операции на основании предложенной единой классификации.

Материалы и методы. В статье обобщен опыт хирургического лечения 108 пациентов с рецидивами опухолей органов малого таза. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, подтверждение диагноза рецидива опухоли прямой кишки, тела матки, шейки матки, яичников лучевыми методами обследования и гистологически при доступности опухоли для биопсии, хирургическое удаление первичной опухоли с достижением отрицательного периферического края резекции (R0), подписанное информированное согласие. Критерии невключения в исследование: состояние здоровья по показателю Eastern Cooperative Oncology group (ECOg) 2 и более; наличие диагностированных отдаленных висцеральных метастазов и/или канцероматоза брюшины и плевры; осложненное течение опухолевого процесса, не позволяющее выполнить плановое оперативное вмешательство.

Результаты. По локализации первичной опухоли распределение было следующее: 66 пациентов с раком прямой кишки, 12 – с раком шейки матки, 9 – с раком тела матки и 21 – с раком яичников. Распределение по полу: 38 (35,1 %) мужчин и 70 (64,8 %) женщин. Медиана возраста – 63 (53; 70) года. Статус общего состояния по шкале ECOg составил 0 баллов у 44 (66,7 %) пациентов, 1 балл – у 64 (59,3 %). Медиана продолжительности безрецидивного периода – 15,25 (6,2; 19,6) мес. На основании анализа характера и вида местного распространения опухоли разработана классификация, выделяющая 8 типов рецидива: передне-верхний, передне-нижний, центральный, нижний, задне-верхний, задне-нижний, боковой левый и боковой правый. Проведен анализ характеристик всей когорты больных с определением объема операции, соответствующей определенному типу рецидива или их сочетаниям.

Выводы. Применение разработанной классификации рецидивов опухолей органов малого таза в клинической практике позволит облегчить выбор оптимального объема операции на основании данных предоперационного обследования и классификационных характеристик рецидивной опухоли.

1. Пу Т., Расулов А.О., Тамразов Р.И. и др. Рецидивы рака прямой кишки после хирургического и комбинированного лечения: факторы риска, диагностика и

2. Майстренко Н.А., Хватов А.А., Учваткин Г.В. и др. Экзентерация малого таза в лечении местно-распространенных опухолей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2014;173(6):37–42.

3. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera in the male for advanced carcinoma of the Sigmoid Invading the Urinary Bladder. Ann Surg 1949;129(4):499–504. DOI: 10.1097/00000658-194904000-00008

4. Bendifallah S., de Foucher T., Bricou A. et al. Cervical cancer recurrence: proposal for a classification based on anatomical dissemination pathways and prognosis. Surg Oncol 2019;30:40–6. DOI: 10.1016/j.suronc.2019.05.004

5. Костюк И.П., Васильев Л.А., Крестьянинов С.С. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражения мочевого пузыря. Онкоурология 2014;1:39–43.

6. Зубарев П.Н., Соловьев И.А., Резванцев М.В. и др. Математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки у радикально оперированных больных. Вестник Российской военно-медицинской академии 2010;2(30):19–25.

7. Suzuki K., Gunderson L., Devine R. et al. Intraoperative irradiation after palliative surgery for locally recurrent rectal cancer. Cancer 1995;75:939–52. DOI:10.1002/1097-0142(19950215)75:43.0.co;2-e

8. Wanebo H., Antoniuk P., Koness R. et al. Pelvic resection of recurrent rectal cancer: technical considerations and outcomes. Dis Colon Rectum 1999;42:1438–48. DOI: 10.1007/BF02235044

9. Hahnloser D., Nelson H., Gunderson L.L. et al. Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer. Ann Surg 2003;237(4):502–8. DOI: 10.1097/01.SLA.0000059972.90598.5F

10. Peiretti M., Zapardiel I., Zanagnolo V. et al. Management of Recurrent Cervical Cancer: A Review of the Literature. Surg Oncol 2012;21(2):e59–66. DOI: 10.1016/j.suronc.2011.12.008

11. Yamada K., Ishizawa T., Niwa K. et. al. Patterns of pelvic invasion are prognostic in the treatment of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg 2001;88(7):988–93. DOI: 10.1046/j.0007-1323.2001.01811.x

12. Georgiou P., Tekkis P., Constantinides V. et. al. Diagnostic accuracy and value of magnetic resonance imaging (MRI) in planning exenterative pelvic surgery for advanced colorectal cancer. Eur J Cancer 2013;49(1):72–81. DOI: 10.1016/j.ejca.2012.06.025

13. Belli F., Sorrentino L., Gallino G. et al. A proposal of an updated classification for pelvic relapses of rectal cancer to guide surgical decision-making. J Surg Oncol 2020;122(2):350–9. DOI: 10.1002/jso.25938

14. Kobayashi R., Yamashita H., Okuma K. et al. Details of Recurrence Sites after Definitive Radiation Therapy for Cervical Cancer. J Gynecol Oncol 2016;27(2):e16. DOI: 10.3802/jgo.2016.27.e16

15. Sasidharan A., Mahantshetty U., Gurram L. et al. Patterns of First Relapse and Outcome in Patients with Locally Advanced Cervical Cancer After Radiochemotherapy: A Single Institutional Experience. Indian J Gynecol Oncol 2020;18(4):3–8. DOI: 10.1007/s40944-019-0345-7

16. Moore H.G., Shoup M., Riedel E. et al. Colorectal cancer pelvic recurrences: determinants of resectability. Dis Colon Rectum 2004;47(10):1599–606. DOI: 10.1007/s10350-004-0677-x

17. Мусаев Э.Р., Полыновский А.В., Расулов А.О. и др. Возможности лечения рецидива рака прямой кишки с инвазией в крестец (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;3:24–35. DOI: 10.17116/hirurgia2017324-35

18. Гребеньков В.Г., Румянцев В.Н., Иванов В.М. и др. Периоперационное применение технологии дополненной реальности в хирургическом лечении больного местно-распространенным локорегионарным рецидивом рака прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2022;(12-2):44–53. DOI:10.17116/hirurgia202212244

19. Соловьев И.А., Суров Д.А., Васильченко М.В. и др. Непосредственные результаты расширенных и комбинированных операций у больных с местно-распространенным раком органов малого таза. Военно-медицинский журнал 2021;342(3):37–45.

20. Pilipshen S., Heilweil M., Quan S. et al. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer 1984;53(6):1354–62. DOI: 10.1002/1097-0142(19840315)53: 63.0.co;2-j

21. Guillem J., Ruo L. Strategies in operative therapy for locally recurrent rectal cancer. Semin Colon Rectal Surg 1998;9:259–68.

22. Burger I., Vargas H., Donati O. et al. The value of 18F-FDG PET/CT in recurrent gynecologic malignancies prior to pelvic exenteration. Gynecol Oncol 2013;129(3):586–92. DOI: 10.1016/j.ygyno.2013.01.017

23. Martinez A., Filleron T., Rouanet P. et al. Prospective assessment of first-year guality of life after pelvic exenteration for gynecologic malignancy: a french multicentric study. Ann Surg Oncol 2018;25(2):535–41. DOI: 10.1245/s10434-017-6120-z

24. Bricker E. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30(5):1511–21. DOI: 10.1016/s0039-6109(16)33147-4

25. Chew M., Brown W., Masya L. et al. Clinical, MRI, and PET-CT criteria used by surgeons to determine suitability for pelvic exenteration surgery for recurrent rectal cancers: a Delphi study. Dis Colon Rectum 2013;56(6):717–25. DOI: 10.1097/DCR.0b013e3182812bec

26. Хватов А.А., Майстренко Н.А., Сазонов А.А. и др. Реконструкция органов малого таза и подвздошных сосудов у больной с местно-распространенным рецидивом рака яичников. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2018;177(3):61–4. DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-3-61-64