Тактика “watch and wait” (активное динамическое наблюдение) в лечении больных раком прямой кишки с клиническим полным ответом

Введение. современные возможности химиолучевой терапии при лечении рака прямой кишки дистальных локализаций позволяют в ряде случаев добиться полного регресса опухоли прямой кишки и пораженных лимфатических узлов. Пациентам с клиническим полным ответом возможно применение выжидательной тактики “watch and wait” как альтернативы хирургическому лечению.
Цель исследования – оценить показатели 2-летней общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания у пациентов с локализованным и местно-распространенным раком прямой кишки с полным клиническим ответом при выжидательной тактике лечения с активным динамическим наблюдением.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с гистологически верифицированным впервые выявленным раком прямой кишки II–III стадий mrT1–2n1–2m0, T3–4n0–2m0 на 0–10 см от анокутанной линии, mrT2n0m0 на 0–5 см от анокутанной линии, у которых был констатирован клинический полный ответ на лечение после проведенной химиолучевой терапии. Основными оцениваемыми параметрами были степень регресса опухоли (TRg1–2) по шкале mandard на основании данных магнитно-резонансной томографии органов малого таза и отсутствие пальпаторных и визуальных по данным пальцевого исследования и видеоколоноскопии признаков наличия остаточного опухолевого субстрата. Общая и безрецидивная выживаемость анализировалась методом каплана–мейера.
Результаты. 27 пациентов с клиническим полным ответом включены в группу “watch and wait”. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза степень TRg1 наблюдалась у 5 (18,5 %) пациентов, TRg2 – у 22 (81,5 %). После проведенного лечения снижение клинической стадии T обнаружено у 21 (77,7 %) пациента. снижение стадии n отмечено у всех 14 (100 %) больных с исходными данными о поражении регионарных лимфатических узлов. медиана наблюдения составила 41 (25–114) мес. Прогрессирование отмечено у 2 (7,4 %) пациентов. у обоих больных по данным пальцевого исследования, видеоколоноскопии и магнитно-резонансной томографии органов малого таза был зарегистрирован продолженный рост опухоли прямой кишки, после чего сразу было выполнено радикальное хирургическое лечение. Показатели 2-летней общей и безрецидивной выживаемости составили 100 и 92,6 % соответственно.
Выводы. Выжидательная тактика “watch and wait” с активным динамическим наблюдением может быть безопасно применена в лечении пациентов с локальными и местно-распространенными формами рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки при тщательном следовании критериям включения, исключения и при условии строгого соблюдения режима наблюдения в условиях специализированных центров.

1. Sauer R., Liersch T., Merkel S. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 2012;30(16):1926–33. DOI: 10.1200/JCO.2011.40.1836.

2. Van Gijn W., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomized controlled TME trial. Lancet Oncol 2011;12(6):575–82. DOI: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3.

3. Paun B.C., Cassie S., MacLean A.R. et al. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2010;251(5):807–18. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181dae4ed.

4. Wiltink L.M., Chen T.Y., Nout R.A. et al. Health-related quality of life 14 years after preoperative short-term radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: report of a multicenter randomised trial. Eur J Cancer 2014;50(14):2390–8. DOI: 10.1016/j.ejca.2014.06.020.

5. Lim L., Chao M., Shapiro J. et al. Longterm outcomes of patients with localized rectal cancer treated with chemoradiation or radiotherapy alone because of medical inoperability or patient refusal. Dis Colon Rectum 2007;50(12):2032–9. DOI: 10.1007/s10350-007-9062-x.

6. Hartley A., Ho K.F., McConkey C., Geh J.I. Pathological complete response following pre-operative chemoradiotherapy in rectal cancer: analysis of phase II/III trials. Br J Radiol 2005;78(934):934–8. DOI: 10.1259/bjr/86650067.

7. Kuzmichev D.V., Mamedli Z.Z., Polynovskiy A.V. et al. Neoadjuvant chemotherapy in the combination treatment for locally advanced rectal cancer: currently available options. Colorectal Oncol 2018;8(3):36–41. DOI: 10.17650/2220-3478-2018-8-3-36-41.

8. Park I.J., You Y.N., Agarwal A. et al. Neoadjuvant treatment response as an early response indicator for patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2012;30(15):1770–6. DOI: 10.1200/JCO.2011.39.7901.

9. Akiyoshi T., Kobunai T., Watanabe T. Predicting the response to preoperative radiation or chemoradiation by a microarray analysis of the gene expression profiles in rectal cancer. Surg Today 2012;42(8):713–9. DOI: 10.1007/s00595-012-0223-8.

10. Shin J.S., Tut T.G., Ho V., Lee C.S. Predictive markers of radiotherapyinduced rectal cancer regression. J Clin Pathol 2014;67(10):859–64. DOI: 10.1136/jclinpath-2014-202494.

11. Habr-Gama A., Perez R.O., Nadalin W. et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: longterm results. Ann Surg 2004;240(4): 711–7;discussion 7–8. DOI: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32.

12. Martens M.H., Maas M., Heijnen L.A. et al. Long-term outcome of an organ preservation program after neoadjuvant treatment for rectal cancer. J Natl Cancer Inst 2016;108(12). DOI: 10.1093/jnci/djw171.

13. Appelt A.L., Ploen J., Harling H. et al. High-dose chemoradiotherapy and watchful waiting for distal rectal cancer: a prospective observational study. Lancet Oncol 2015;16(8):919–27. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00120-5.

14. Smith R.K., Fry R.D., Mahmoud N.N., Paulson E.C. Surveillance after neoadjuvant therapy in advanced rectal cancer with complete clinical response can have comparable outcomes to total mesorectal excision. Int J Colorectal Dis 2015;30(6):769–74. DOI: 10.1007/s00384-015-2165-2.

15. Renehan A.G., Malcomson L., Emsley R. et al. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncol 2016;17(2):174–83. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00467-2.

16. Li J., Liu H., Yin J. et al. Wait-and-see or radical surgery for rectal cancer patients with a clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy: a cohort study. Oncotarget 2015;6(39):42354–61. DOI: 10.18632/oncotarget.6093.

17. Van der Sande M.E., Maas M., Melenhorst J. et al. Predictive value of endoscopic features for a complete response after chemoradiotherapy for rectal cancer. Ann Surg 2021;274(6):e541–e7. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003718.

18. Fernandez L.M., Sao Juliao G.P., Figueiredo N.L. et al. Conditional recurrence-free survival of clinical complete responders managed by watch and wait after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer in the International Watch & Wait Database: a retrospective, international, multicentre registry study. Lancet Oncol 2021;22(1):43–50. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30557-X.