Ручной колоанальный или аппаратный колоректальный анастомоз? Сравнительный анализ лапароскопических низких резекций прямой кишки.

Актуальность: Высокая заболеваемость раком прямой кишки, более чем у 35% больных локализующемся в нижнеампулярном отделе, высокая частота рецидивов, а также снижение качества жизни пациентов, перенесших соответствующее оперативное пособие, требуют все новых усилий в совершенствовании хирургических методов лечения указанной патологии. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки показания к ультранизкой передней резекции (УНПРПК) и к интрасфинктерной резекции прямой кишки (ИСРПК) совпадают.

Целью нашей работы явилось сравнение указанных лапароскопических хирургических методик

Материалы и методы: Представлены результаты хирургического лечения 42 больных, прооперированных в КНпЦСВМП(о) с 03.2014 по 01.2015. Критериями включения считали локализацию нижнего края аденокарциномы сТ1-3N0-2М0 на 2 - 5 см от зубчатой линии и отсутствие признаков инвазии в сфинктер и леваторы.  32 пациента получили неоадьювантную химиолучевую терапию по показаниям.  I группу составили 24 пациента, перенесшие лапароскопическую УНПРПК, в группу II вошли 18 больных, которым была произведена лапароскопическая ИСРПК. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, шкале CR-POSSUM.

Результаты: Средняя продолжительность вмешательства в группах достоверно не отличалась: 206±46 мин против 216±24 мин (р= 0,72). По средней кровопотере, различия также были не достоверны: 85 мл против 113мл (р=0,93). Во всех случаях циркулярный и дистальный края резекции были интактны. У 18 больных I группы (75%) и у 14 пациентов II группы (77,7%) качество ТМЭ было оценено как grade 3 (p=0,83). Осложнения после УНПРПК (20,8%) не потребовали хирургической коррекции. Зафиксировано 3 несостоятельности (12,5%), 1 стриктура (4,2%) анастомоза и 1 задержка мочи (4,2%). Частота послеоперационных осложнений в II группе составила 27,8%.  Некроз низведенной кишки у 2 больных (11,2%) и несостоятельность колоанального анастомоза в одном случае (5,6%) потребовали повторной операции. Стриктура анастомоза зафиксирована у 2 пациентов (11,1%), им выполнили бужирование анастомоза. Среднее значение функции анального недержания через  месяц после операции по шкале Векснера оказалось достоверно выше во II группе и составило 9,3 против 6,2 в I группе больных. УНПРПК потребовала расходных материалов в среднем на 45 тыс. рублей больше, чем ИСРПК.

Выводы: По продолжительности хирургического вмешательства, объему интраоперационной кровопотери, качеству мезоректумэктомии обе хирургические методики сопоставимы. Частота осложнений также достоверно не отличалась, однако в группе больных, которым выполнялась ИСРПК, трижды потребовалась релапаротомия, что составило 16,8 %. Возможно, такой высокий показатель связан с этапом освоения методики интрасфиктерной резекции, и в дальнейшем можно ожидать его снижения. Функционально УНПРПК с резервуаром является более предпочтительной. Использование методики резервуарного колоанального анастомоза и сохранение порции внутреннего сфинктера при выполнении ИСРПК дает результаты сопоставимые с УНПРПК. 

1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Думанский Ю.В. Успехи и проблемы лечения рака прямой кишки. Новоутворення 2009;3-4:19-24.

2. Пикунов Д.Ю., Кашников В.Н., Джанаев Ю.А., Рыбаков Е.Г. Отдаленные результаты сохранения элементов наружного сфинктера при нижнеампулярном раке прямой кишки. Клиническая онкология 2011;1:43-46.

3. Jemal A., Siegel R.,Ward E. et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J. Clin.;59(4): 225-249.

4. Karanjia N.D., Schache D.J., North W.R., Heald R.J. Close shave’ in anterior resection. Br J Surg 1990; 77: 5: 510-512.

5. Leo E., Belli F., Andreola S. et al. Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloanal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann. Surg. Oncol. 2000.; 7: 125-132.

6. Martin S.T., Heneghan H.M., Winter D.C. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Brit. J. Surg 2012; 99(5): 603-612.

7. Tilney H.S., Tekkis P.P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Dis.; 10: 3-16.

8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В. и др. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Хирургия 2008;9:8-14.

9. Enker W.E. Total mesorectal excision - the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann. Med. 1997; 29(2): 127-133.

10. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch. Surg. 1998; 133: 894-899.

11. Jehle E.C., Haehnel T., Starlinger M.J., Becker H.D. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am. J. Surg.1995; 169(1): 147-152.

12. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial)

13. Kang, SB; Park, JW; Jeong, SY; Nam, BH; Choi, HS; Kim, DW; Lim, SB; Lee, TG; Kim, DY; Kim, JS; Chang, HJ; Lee, HS; Kim, SY; Jung, KH; Hong, YS; Kim, JH; Sohn, DK; Kim, DH; Oh, JH Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11(7): 637-45

14. van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A., Fürst A., Lacy A.M., Hop W.C., Bonjer H.J. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):210-8.

15. Jeong S., Park J., Nam B., et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014 - May 15.

16. Green B., Marshall H., Collinson F., Quirke P., et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg. 2013; 100(1): 75-82

17. Brennan D.J., Moynagh M., Brannigan A.E. et al. Routine Mobilization of the Splenic Flexure is not Necessary During Anterior Resection for Rectal Cancer. Dis. Colon Rectum. 2006;50:1-6.

18. Петров Б.А. Абдоминальная резекция прямой кишки. В кн.: Труды Института скорой помощи им. Склифосовского. М.: Медгиз 1943:256-264.

19. Dixon C.F. Anterior resection for malignant lesions of upper part of the rectum and lower part of the sigmoid . Ann. Surg. 1948; 128(3): 425-442.

20. Лыткин М.И., Клур В.Ю., Чалисов И.А. и др. Сравнительная оценка проксимальных резекций по поводу рака прямой кишки. Вестн. хир.1989;8:38-42.

21. Polglase A. L., McMurrick P. J., Tremayne A. B. Local Recurrence After Curative Anterior Resection with Principally Blunt Dissection for Carcinoma of the Rectum and Rectosigmoid . Dis Colon Rectum. 2001; 44 (7): 947-954

22. Lee MR, Hong CW, Yoon SN, Lim SB, Park KJ, Park JG. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer. Hepatogastroenterology 2006; 53(71): 682-6.

23. Law WI, Chu KW, Ho JW, Chan CW. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am. J. Surg 2000;179(2): 92-6.

24. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, Klein Kranenbarg E, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, van de Velde. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg, 2005; 92(2): 211-6.

25. Wang L, Gu J, Wang L. et al. Risk factors for symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer with 30 Gy/10 f/2 w preoperative radiotherapy. World J Surg, 2010; 34(5): 1080-5.

26. Shiomi AIto M., Maeda K., Kinugasa Y.,Ota M.,Yamaue H., Shiozawa M., Horie H., Kuriu Y., Saito N. Effects of a Diverting Stoma on Symptomatic Anastomotic Leakage after Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Propensity Score Matching Analysis of 1,014 Consecutive Patients. J. Am. Coll. Surg. 2014 Nov 4.

27. Хубезов Д. А. Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки. Докторская диссертация 2009. Рязанский Государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова

28. Царьков П.В, Тулина И.А. Некоторые спорные вопросы истории развития хирургии рака прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 1-53:53-57.

29. Rubin F., Douard R., Wind P. The functional outcomes of coloanal and low colorectal anastomoses with reservoirs after low rectal cancer resections. Am Surg 2014. Dec; 80(12):1222-9

30. Rink A.D., Haaf F., Knupper N., Vestweber K.H. Prospective randomised trial comparing ileocaecal interposition and colon-J-pouch as rectal replacement after total mesorectal excision. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 2: 153-160.

31. Hamel C.T., Metzger J., Curti G., Degen L., Harder F., von Flue M.O. Ileocecal reservoir reconstruction after total mesorectal excision: func- tional results of the long-term follow-up. J Colorectal Dis 2004; 19: 6: 574-579.

32. Babcock W.W. Experiences with resection of the colon and the elimina- tion of colostomy. Am J Surg 1939; 4:186.

33. Bacon H.E. Evaluation of sphincter muscle preservation and reestablishment of continuity in the operative treatment of rectal and sigmoidal cancer. Surg Gynecol Obstet 1945; 81:113.

34. Schumpelick V, Braun J. Die intersphinctare Rectumresektion mit radikaler Mesorectumexcision und coloanaler Anastomose. Chirurg. 1996; 67(2): 110-120.

35. Theodoros E Pavlidis, Efstathios T Pavlidis, Athanasios K Sakantamis. The Role of Intersphincteric Resection in Very Low Rectal Cancer -Letter to the Editor . Sotiety of surgical oncology.

36. Чеканов Михаил Николаевич, Штофин С.Г., Якушенко В.К. Интерсфинктерная интрапуборектальная резекция в хирургии дистального прямокишечного рака. Новый Хирургический Архив 2001;1(1).

37. Панкратов И.В., Кошель А.П.. Способ выбора оперативного вмешательства при «низком» раке прямой кишки.:150-152.

38. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Приймак В.В., Безносенко А.П., Яцина А.И., Ерко И.П., Балабушко С.Б. Эволюция сфинктерсохраняющей хирургии у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Клиническая онкология 2013;4:16-20.

39. Denost Q.,Adam J. P.,Pontallier A., Celerier B., Laurent C., Rullier E. Laparoscopic Total Mesorectal Excision With Coloanal Anastomosis for Rectal Cancer. Ann. Surg. 2014; Sep 1

40. Bretagnol F., Rullier E., Couderc P., Rullier A., Saric J. Technical and oncological feasibility of laparoscopic total mesorectal excision with pouch coloanal anastomosis for rectal cancer. Colorectal Dis 2003; 5(5):451-3.

41. Расулов А.О., Мамедли З.З., Кулушев В.М., Кузьмичев Д.В., Джумабаев Х.Э., Балясникова С.С. Лапароскопическая интерсфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу нижнеампулярного рака с трансанальным удалением препарата, формированием толстокишечного J-образного резервуара и колоанального анастомоза. Эндоскопическая хирургия 2014;20(1):42-47.

42. Benoist S., Panis Y., Boleslawski E., Hautefeuille P., Valleur P. Functional outcome after coloanal versus low colorectal anastomosis for rectal carcinoma. J. Am. Coll. Surg. 1997;185(2):114-9.

43. Hiranyakas A., Ho Y. H. Laparoscopic ultralow anterior resection versus laparoscopic pull-through with coloanal anastomosis for rectal cancers: a comparative study. Am. J. Surg. 2011 Sep; 202(3):291-7.